支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡, 簡(jiǎn)稱纖支鏡)隨著器械的不斷改進(jìn)和配件的完善，其檢查與治療方法,也有了較大的發(fā)展。臨床應(yīng)用越來(lái)越成熟，先將其近年來(lái)的最新應(yīng)用介紹如下：

檢查方面的進(jìn)展

自體熒 光 支 氣 管 鏡 ( autofluorescence bronchoscopy ，AFB) 　是利用細(xì)胞自發(fā)性熒光和電腦圖像分析技術(shù)開(kāi)發(fā)的一種新型纖維支氣管鏡，可使氣管鏡對(duì)肺癌及癌前病變?cè)缙谠\斷的敏感性顯著提高。90年代后隨著圖像信息的電腦分析處理技術(shù)迅猛發(fā)展，使得自體熒光支氣管鏡逐漸應(yīng)用于臨床。應(yīng)用較多的是加拿大 Lam 設(shè)計(jì)的 LIFE (light - induced fluorescence endoscopy,LIFE)系統(tǒng)。與普通支氣管鏡的氙光源不同 ，LIFE使用氦 - 鎘(helium - cadmium)光源 ，它能發(fā)出 442nm特定波長(zhǎng)的藍(lán)光照射支氣管粘膜，反射的熒光圖像則被支氣管鏡中的成像束所收集。經(jīng)過(guò)兩組特殊濾鏡的紅色熒光(630nm)和綠熒光(480～520nm)輸入高分辨照相機(jī)后形成數(shù)字增強(qiáng)圖像，最終由計(jì)算機(jī)處理后將觀察部位的圖像反映在監(jiān)視器上。其工作原理是在藍(lán)色激光照射下，正常組織區(qū)域呈現(xiàn)綠色，而不典型增生、原位癌會(huì)產(chǎn)生比正常組織稍弱的紅色熒光和更弱的綠色熒光而表現(xiàn)為棕色或紅棕色， 進(jìn)一步借助電腦圖像處理可明確病變部位以及范圍【1】。

在檢查過(guò)程中一般先行普通支氣管鏡檢查，再行熒光支氣管鏡檢查，確定可疑病變部位；最后，在常規(guī)支氣管鏡下對(duì)可疑癌變部位取活檢送病理檢查。與普通支氣管鏡相比，熒光支氣管鏡對(duì)不典型增生和原位癌檢出的敏感性有明顯提高，使得許多原先被普通支氣管鏡漏診的早期中央型肺癌患者得到及時(shí)診斷和治療，且可以明確腫瘤侵犯的邊界，從而為相應(yīng)的治療措施(手術(shù)、內(nèi)照射或其他措施)提供可靠依據(jù)。熒光支氣管鏡不僅在診斷癌前病變及原位癌上敏感性高，且在診斷肺癌切除后邊緣腫瘤殘余、肺癌術(shù)后的復(fù)發(fā)等疾病上也有優(yōu)勢(shì)。

經(jīng)支氣管鏡行氣道內(nèi)超聲檢查  氣道內(nèi)使用的微型超聲探頭自1992 年Hürter 報(bào)道以來(lái)【2】，經(jīng)過(guò)近10 年的發(fā)展，在氣道、縱隔及臨近氣道的肺周?chē)哉嘉恍圆∽兊脑\斷方面發(fā)揮了重要作用。新型氣道內(nèi)使用的微探頭配備了一根頂端附有可注入式水囊的導(dǎo)管。 導(dǎo)管最大外徑216mm，可通過(guò)纖支鏡的活檢通道； 球囊膨脹后緊貼氣道壁，形成環(huán)形的接觸，通過(guò)球囊內(nèi)的液體作增益介質(zhì)，可從氣道腔內(nèi)直接探查周?chē)?60°的結(jié)構(gòu)；探頭頻率為20MHz，分辨率高，能夠看清氣道的粘膜組織，并能較可靠的區(qū)分出鄰近的腫瘤組織、淋巴結(jié)和血管組織【3】。獲得的周?chē)衬さ男畔⒛軌蛴兄趨^(qū)分是鄰近腫瘤的浸潤(rùn)還是外來(lái)腫瘤的壓迫，并且還可以判定氣道內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)的深度，這可最終影響外科手術(shù)切除或早期腫瘤部位支氣管鏡內(nèi)治療的效果?，F(xiàn)在許多介入肺病學(xué)家考慮將介入超聲在判定原位腫瘤時(shí)作為一必要的步驟從而評(píng)估內(nèi)鏡下治療成功的可能性。

內(nèi)鏡下超聲的最大優(yōu)點(diǎn)之一是，即時(shí)引導(dǎo)經(jīng)皮縱隔內(nèi)淋巴結(jié)活檢術(shù)。新的專用的超聲內(nèi)鏡的支氣管鏡現(xiàn)在已可應(yīng)用并且內(nèi)裝美式探頭，具有曲線掃描的能力，能夠提供周?chē)馨徒Y(jié)的橫斷圖像并且可以即時(shí)活檢取樣。

電磁實(shí)時(shí)導(dǎo)向 (real-time electromagnetic navigation)經(jīng)支氣管鏡肺活檢  是對(duì)外周肺部病變進(jìn)行診斷的突破性方法。病人躺在電磁板上，通過(guò)支氣管鏡的工作通道將帶有微傳感器的探針植入氣道中【4】。供參考的解剖標(biāo)志及要治療的靶位都經(jīng)提前獲得的數(shù)字CT圖像鑒定，并且記入系統(tǒng)中。同樣的標(biāo)志將經(jīng)支氣管鏡下探針再確定，記入系統(tǒng)，與CT掃描獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)校，以確保一致。應(yīng)用這種 CT圖象，可以達(dá)到三維圖像的效果，并且為臨床醫(yī)師在肺活檢過(guò)程中指明方向和目標(biāo)。這項(xiàng)技術(shù)可以提高支氣管鏡活檢的成功率，降低假陽(yáng)性結(jié)果的發(fā)生率，減輕對(duì)肺組織的創(chuàng)傷。目前，此技術(shù)還處于試驗(yàn)階段。

光學(xué)聚集斷層掃描（OCT）  是一項(xiàng)新的技術(shù)，原理是把近紅外線分為兩組光，一組光直接照射物體，另一組光通過(guò)參照鏡反射后兩組光重合，產(chǎn)生干涉現(xiàn)象。檢查出各組光的延遲。光學(xué)聚集斷層掃描原理和超聲相似，兩者都是收集來(lái)自不同結(jié)構(gòu)的反向散射的信號(hào)并將它們轉(zhuǎn)換為圖像；但是，由于OCT檢測(cè)的是光波而不是聲波，因此圖像特別清晰，并且有異常的空間分辨率。其空間分辨率可達(dá) 10～12μm，B超支氣管鏡可達(dá) 50μm。有人認(rèn)為其將病理學(xué)家的顯微鏡變成了可彎曲的支氣管鏡。當(dāng)圖像與蘇木精-伊紅染色的動(dòng)物組織和切除的人氣管組織相比時(shí)，OCT圖像更具優(yōu)勢(shì)并能夠顯示精確的微組織結(jié)構(gòu)，例如，上皮，粘膜固有層，腺體，和軟骨[5,6]。OCT較吸引臨床應(yīng)用的特征是檢出并追蹤觀察粘膜下的原位組織改變而不需要組織活檢。

經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù) 　TBNA是一種通過(guò)穿刺針吸或切割，獲取氣管壁、肺實(shí)質(zhì)以及氣管、支氣管相鄰部位縱隔內(nèi)病變的細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)或微生物學(xué)標(biāo)本的技術(shù)。所需設(shè)備除常規(guī)支氣管鏡外，還需要特別的細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)穿刺針。適應(yīng)證： (1)對(duì)縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)的取樣，以明確診斷，同時(shí)對(duì)支氣管源性腫瘤進(jìn)行分期。 (2)對(duì)氣管、支氣管旁的腫塊，黏膜下病變和肺外周結(jié)節(jié)進(jìn)行取樣。 (3)支氣管內(nèi)壞死和出血性病灶的病因診斷。 (4)預(yù)測(cè)氣管、支氣管源性腫瘤外科手術(shù)的切除范圍。 (5)縱隔囊腫和膿腫的病因診斷及引流。TBNA 相對(duì)安全，并發(fā)癥較低，包括氣胸、血胸、縱隔氣腫血腫、繼發(fā)感染 ，偶爾會(huì)造成支氣管壁內(nèi)層損壞，甚至穿透全層 ，但出現(xiàn)的幾率與操作者的技術(shù)有關(guān)。其中繼發(fā)感染也考慮與支氣管鏡操作過(guò)程有關(guān)，而與 TBNA 關(guān)系不大。

治療方面的進(jìn)展：

經(jīng)纖支鏡局部激光治療  激光的局部作用使腫瘤組織灼燒分解，其穿透性強(qiáng)，可解除腫瘤造成的氣道狹窄、阻塞。激光支氣管鏡常用 Nd2YAG激光，波長(zhǎng) 1064nm。激光的能量最高，故對(duì)組織的切割也最快，但是稍微掌握不好，即容易造成組織的穿孔和出血，而且價(jià)格昂貴；激光治療多用于良、惡性氣道病變，如支氣管內(nèi)惡性腫瘤、良性腫瘤及炎性肉芽腫等引起的氣道阻塞，氣道外病變對(duì)激光治療是禁忌的。

近距離放射治療(brachytherapy) 　在支氣管管腔內(nèi)應(yīng)用放射療法治療腔內(nèi)惡性腫瘤。對(duì)于已經(jīng)接受大劑量的體外放療惡性腫瘤患者，不能再耐受時(shí)，可以應(yīng)用此法作支氣管管腔內(nèi)惡性腫瘤的姑息治療 ?；颊呖蓵簳r(shí)獲得癥狀緩解。

支 氣 管 鏡 電 手 術(shù) 和 氬 等 離 子 體 凝 固(electrocautery，argon plasma coagulation ，APC) 　支氣管鏡電手術(shù)和氬等離子體凝固均是指通過(guò)高頻電流產(chǎn)生熱量快速將組織凝固或蒸發(fā)，APC通過(guò)氬等離子體介導(dǎo)電流而不直接接觸組織，只能穿透幾毫米的組織，較適合于氣道淺表、廣泛的病變。支氣管鏡電手術(shù)需要與組織直接接觸進(jìn)行操作，根據(jù)病變部位的不同，選擇不同的探頭和圈套。這兩種方法療效與激光治療大致相等，適應(yīng)證、注意事項(xiàng)和并發(fā)癥也同其它熱治療。

冷凍療法與光照療法  冷凍療法是在支氣管鏡引導(dǎo)下，使用液氮將溫度降至 - 80 ℃來(lái)治療惡性腫瘤，也可用于治療良性病變。治療氣道惡性病變的有效率可達(dá) 75 %以上 【7】。但是必須反復(fù)多次進(jìn)行支氣管鏡下冷凍治療。光照療法的原理是在適當(dāng)波長(zhǎng)光照射下血卟啉發(fā)出熒光，產(chǎn)生毒性氧自由基導(dǎo)致惡性腫瘤細(xì)胞死亡。用于治療小的( <3cm )不能手術(shù)的氣道惡性腫瘤 【8】。

經(jīng)支氣管鏡肺減容治療肺氣腫  肺氣腫是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，重度COPD患者不能通過(guò)藥物和功能鍛煉等達(dá)到控制癥狀和提高生活質(zhì)量的目的。外科手術(shù)切除過(guò)度氣腫的肺組織，可以短期內(nèi)改善患者的肺功能，提高通氣量，增加運(yùn)動(dòng)耐量，緩解呼吸困難，提高生活質(zhì)量。但仍有部分患者不能耐受，且療效不夠滿意。近年應(yīng)用類似傘狀的單向活瓣，通過(guò)支氣管鏡把活瓣放到氣腫嚴(yán)重的肺組織相對(duì)應(yīng)的支氣管內(nèi)，由于單向活瓣的存在，患者的這部分被阻塞的肺內(nèi)氣體和痰可以順傘的頂面排出，而吸氣時(shí)因氣流的作用，傘被頂開(kāi)，氣體也就無(wú)法進(jìn)入到氣腫嚴(yán)重的肺內(nèi)，這部分肺組織氣體可以自由的排出，吸入?yún)s受到了嚴(yán)重的限制。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，肺內(nèi)氣體會(huì)明顯減少，壓力也自然明顯下降，通過(guò)一段時(shí)間的治療，可以使患者的氣腫得到大部分恢復(fù)，達(dá)到治療的目的。國(guó)內(nèi)沈?qū)嶽10]等首次報(bào)道了應(yīng)用硅膠制成的單向活瓣作為支氣管栓塞物對(duì)狗進(jìn)行經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)，CT和組織病理檢查顯示支氣管內(nèi)置入活瓣可導(dǎo)致部分肺組織萎陷而達(dá)到肺減容的目的。2006年天津海河醫(yī)院范勇等人再將此技術(shù)應(yīng)用于綿羊試驗(yàn)之后利用國(guó)產(chǎn)鎳鈦合金全覆膜網(wǎng)狀支架進(jìn)行了一項(xiàng)臨床研究，7例重度慢性阻塞型肺疾病患者在經(jīng)肺減容術(shù)后2周癥狀減輕，6分鐘步行距離增加，未見(jiàn)肺功能和血?dú)夥治龅拿黠@改善，術(shù)后未見(jiàn)肺不張等并發(fā)癥，此實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了手術(shù)的有效性和安全性，但其遠(yuǎn)期療效還待進(jìn)一步研究?！?1】 國(guó)內(nèi)許多學(xué)者還通過(guò)支氣管內(nèi)注入乙醇和碘油混合劑、平陽(yáng)霉素碘油乳劑，或生物蛋白膠等進(jìn)行肺減容術(shù)均取得了一定的效果。

支氣管鏡下射頻消融術(shù)治療哮喘  基于在哮喘急性加重時(shí)氣道平滑肌收縮明顯，利用控制的低能量的射頻消融可以減少到平滑肌的數(shù)量，從而可以緩解哮喘癥狀和改善肺功能。在將技術(shù)應(yīng)用于臨床前，利用狗進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明了技術(shù)的可行性[12] ，在美國(guó)胸科院進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，參與實(shí)驗(yàn)的是九位即將進(jìn)行手術(shù)的肺癌患者，進(jìn)一步驗(yàn)證了可應(yīng)用于人的射頻溫度和氣道參數(shù)等【13】。兩項(xiàng)對(duì)于哮喘病人的初步的研究已經(jīng)表明了此項(xiàng)技術(shù)的安全性和有效性【14，15】，在輕至中度哮喘的患者中表現(xiàn)出對(duì)乙酰甲膽堿反應(yīng)的明顯降低，呼氣峰流速的提高和無(wú)癥狀天數(shù)的增加，而追蹤調(diào)查未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)。

綜上所述，簡(jiǎn)單介紹了一下較新近的支氣管鏡技術(shù)，部分技術(shù)還有待完善，但是，相信隨著各項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展，支氣管鏡技術(shù)會(huì)不斷進(jìn)步，更為廣泛地應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療上

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