醫(yī)改新政再申“強(qiáng)基固本”：鞏固基藥 重視村醫(yī)

 事實(shí)上，圍繞“基層”這一工作重心，本輪醫(yī)改已經(jīng)付出了三年多的努力。

 宋瑞霖說(shuō)，三年多來(lái)，各級(jí)政府將財(cái)力重點(diǎn)投向基層，構(gòu)建了嶄新的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)，基層醫(yī)療環(huán)境出現(xiàn)翻天覆地的變化。然而由于歷史欠賬較多，基層仍然是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的薄弱環(huán)節(jié)，距離滿足公眾方便就醫(yī)、經(jīng)濟(jì)就醫(yī)等的需求仍有一定差距，所以衛(wèi)生“十二五”規(guī)劃依然將“強(qiáng)基層”作為重點(diǎn)，明確要繼續(xù)從軟件、硬件兩個(gè)方面加強(qiáng)基層服務(wù)體系建設(shè)。

 在軟件建設(shè)方面，針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才不足的矛盾，《意見(jiàn)》提出加快推行全科醫(yī)生制度，實(shí)施全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)和欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)助理全科醫(yī)生培訓(xùn)等措施予以緩解。

 與此同時(shí)，為進(jìn)一步調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的積極性，《意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)深化人事分配制度改革，從根本上鞏固完善基層醫(yī)改。

 首先是深化編制和人事改革。一方面要明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)法人主體地位，落實(shí)用人自主權(quán)；另一方面，則要全面推行聘用制度和崗位管理制度，實(shí)行定編定崗不固定人員，變固定用人為合同用人，變身份管理為崗位管理。

 其次，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及負(fù)責(zé)人的考核?！兑庖?jiàn)》提出依托信息化手段，強(qiáng)化對(duì)基層機(jī)構(gòu)的量化和效果考核，并將考核結(jié)果向社會(huì)公開(kāi)。同時(shí)，主管部門(mén)要對(duì)基層機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人進(jìn)行考核，考核結(jié)果與其收入和任免掛鉤，不允許將負(fù)責(zé)人的收入與基層機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤。

 最后，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員待遇?！兑庖?jiàn)》明確，基層機(jī)構(gòu)在核定的收支結(jié)余中可按照規(guī)定提取職工福利基金、獎(jiǎng)勵(lì)基金。允許各地從實(shí)際出發(fā)，在平穩(wěn)實(shí)施績(jī)效工資的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員工作特點(diǎn)，適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例，合理拉開(kāi)收入差距，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，但嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤。

 在硬件建設(shè)方面，《意見(jiàn)》瞄準(zhǔn)穩(wěn)定長(zhǎng)效的多渠道補(bǔ)償機(jī)制，計(jì)劃從5個(gè)渠道對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償：

 一是落實(shí)財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。政府舉辦的基層機(jī)構(gòu)基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置等發(fā)展建設(shè)支出，由政府根據(jù)基層機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃足額安排。對(duì)基層機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)(包括離退休人員經(jīng)費(fèi))、人員培訓(xùn)和人員招聘等所需支出，由財(cái)政部門(mén)根據(jù)國(guó)家規(guī)定合理安排補(bǔ)助。

 二是完善財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行的補(bǔ)助政策。中央財(cái)政已建立基本藥物制度實(shí)施后對(duì)地方的經(jīng)常性補(bǔ)助機(jī)制并納入財(cái)政預(yù)算，支持地方完善財(cái)政對(duì)基層機(jī)構(gòu)運(yùn)行的補(bǔ)助政策，中央對(duì)地方補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相應(yīng)提高。

 三是保障基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。各級(jí)財(cái)政要及時(shí)足額下?lián)芑竟残l(wèi)生經(jīng)費(fèi)，確保專(zhuān)款專(zhuān)用，不得截留、挪用、擠占?；竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)要先預(yù)撥后考核結(jié)算，并隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相應(yīng)提高保障標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，基層機(jī)構(gòu)承擔(dān)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置任務(wù)由財(cái)政按照服務(wù)成本核定補(bǔ)助。

 四是全面實(shí)施一般診療費(fèi)?！兑庖?jiàn)》要求各地結(jié)合實(shí)際合理確定一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，原則上10元左右。要嚴(yán)格落實(shí)一般診療費(fèi)醫(yī)保支付政策，將其納入基本醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍。

 五是發(fā)揮醫(yī)保支付的補(bǔ)償作用。擴(kuò)大門(mén)診統(tǒng)籌范圍，合理確定醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保支付比例要向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，鼓勵(lì)使用中醫(yī)藥服務(wù)。要推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，逐步建立激勵(lì)與約束并重的支付制度。采取購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)給予補(bǔ)償。

 鞏固基藥

 在宋瑞霖看來(lái)，《意見(jiàn)》的另一個(gè)亮點(diǎn)，是將基本藥物制度作為抓手，統(tǒng)籌推進(jìn)綜合改革，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制。

 基本藥物制度是本輪醫(yī)改的一項(xiàng)全新制度，涉及遴選、生產(chǎn)、定價(jià)、招標(biāo)、配送、使用、報(bào)銷(xiāo)等多個(gè)環(huán)節(jié)。一般認(rèn)為，基本藥物制度是對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)保障體系的根本性變革，并將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大患者的用藥行為產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

 本刊記者獲悉，已經(jīng)實(shí)施基本藥物制度并開(kāi)展規(guī)范集中采購(gòu)的省份，基本藥物實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)比制度實(shí)施前平均下降30%左右，工信部納入統(tǒng)計(jì)的規(guī)模以上工業(yè)企業(yè)生產(chǎn)的藥品占中標(biāo)品種的63%，有效遏制了過(guò)去基層藥品采購(gòu)渠道不正規(guī)，回收藥、假劣藥充斥市場(chǎng)等的情況。

 本輪醫(yī)改在基層實(shí)施基本藥物制度的同時(shí)，啟動(dòng)了與之配套的綜合改革，在管理、人事、分配、補(bǔ)償?shù)确矫娉醪浇⒘嘶鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制。而在新機(jī)制的運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中，稍有松懈即可能出現(xiàn)搖擺和反復(fù)，因此基本藥物制度還需鞏固完善。

 針對(duì)基本藥物制度實(shí)施以來(lái)出現(xiàn)的新情況新問(wèn)題，如一些生產(chǎn)企業(yè)惡性競(jìng)爭(zhēng)，有的藥品配送不及時(shí)等，《意見(jiàn)》提出以下改進(jìn)措施：

 在集中采購(gòu)方面，要求各地在全面貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》的基礎(chǔ)上，對(duì)經(jīng)多次采購(gòu)價(jià)格基本穩(wěn)定的基本藥物試行國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)；對(duì)獨(dú)家品種實(shí)行國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)，也可探索以省(區(qū)、市)為單位，直接與生產(chǎn)企業(yè)議定采購(gòu)數(shù)量和采購(gòu)價(jià)格；對(duì)少數(shù)基層必需但用量小、市場(chǎng)供應(yīng)短缺的基本藥物，采取招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)等方式確保供應(yīng)。

 在完善“雙信封”制方面，要求在經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審中，對(duì)藥品質(zhì)量、生產(chǎn)企業(yè)的服務(wù)和信譽(yù)等進(jìn)行全面審查，將企業(yè)通過(guò)《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范(2010年版)》(GMP)認(rèn)證作為質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)；在商務(wù)標(biāo)評(píng)審中，對(duì)競(jìng)標(biāo)價(jià)格明顯偏低的藥品進(jìn)行綜合評(píng)估，避免惡性競(jìng)爭(zhēng)。優(yōu)先采購(gòu)達(dá)到國(guó)際水平的仿制藥，激勵(lì)企業(yè)提高基本藥物質(zhì)量。

 在供應(yīng)配送方面，基本藥物配送原則上由中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)自行委托藥品批發(fā)企業(yè)進(jìn)行配送或直接配送，并強(qiáng)調(diào)做好偏遠(yuǎn)、交通不便地區(qū)的藥品配送服務(wù)。

 在資金支付方面，要求基本藥物采購(gòu)機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物貨款統(tǒng)一支付，鼓勵(lì)通過(guò)設(shè)立省級(jí)基本藥物采購(gòu)周轉(zhuǎn)資金等方式優(yōu)化付款流程，確保貨款及時(shí)足額支付。

 在國(guó)家基本藥物目錄調(diào)整方面，提出遴選基本藥物要堅(jiān)持防治必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重的原則。對(duì)國(guó)家基本藥物目錄規(guī)定原則上每三年調(diào)整一次。由省級(jí)人民政府統(tǒng)一增補(bǔ)本省(區(qū)、市)目錄外藥品品種，要求從嚴(yán)控制增補(bǔ)數(shù)量，并禁止將權(quán)限下放到市(地)、縣(市、區(qū))或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。在增補(bǔ)品種時(shí)，要充分考慮基層常見(jiàn)病、慢性病用藥與當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院用藥的銜接問(wèn)題。

 重視村醫(yī)

 《意見(jiàn)》的第三個(gè)亮點(diǎn)，是格外關(guān)注鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，著力夯實(shí)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)網(wǎng)底。

 宋瑞霖認(rèn)為，在廣大農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民有了頭疼腦熱，習(xí)慣上會(huì)去找村醫(yī)治療，這意味著實(shí)現(xiàn)“小病不出村”靠的是鄉(xiāng)村醫(yī)生。那么，如何讓村醫(yī)靠本事吃得上飯就是穩(wěn)定村醫(yī)隊(duì)伍的關(guān)鍵。

 《意見(jiàn)》提出全面落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)償政策。明確村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)分工和資金分配比例，原則上將40%左右的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)交由村衛(wèi)生室承擔(dān)，考核后撥付相應(yīng)的服務(wù)經(jīng)費(fèi)，不得擠占、截留和挪用。各地要將符合條件的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)，合理制定村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并確定新農(nóng)合支付標(biāo)準(zhǔn)和辦法。村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度，中央財(cái)政已建立補(bǔ)助機(jī)制，地方各級(jí)財(cái)政要采取定額補(bǔ)助的方式給予專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助，財(cái)政補(bǔ)助總體水平與當(dāng)?shù)卮甯刹康难a(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相銜接。鼓勵(lì)地方進(jìn)一步提高對(duì)在偏遠(yuǎn)、艱苦地區(qū)執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助水平。

 此外，《意見(jiàn)》特別強(qiáng)調(diào)合理解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問(wèn)題。支持鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，按規(guī)定領(lǐng)取養(yǎng)老金。鼓勵(lì)有條件的地方采取多種方式適當(dāng)提高村醫(yī)的養(yǎng)老待遇。地方政府可以采取補(bǔ)助等多種形式，妥善解決好老年鄉(xiāng)村醫(yī)生的保障和生活困難問(wèn)題。

 針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生反映突出的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，《意見(jiàn)》鼓勵(lì)各地積極探索降低鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、調(diào)解醫(yī)患糾紛的有效措施。

 這樣一份意圖改善鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇和執(zhí)業(yè)條件、完善基層機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的《意見(jiàn)》，會(huì)對(duì)中國(guó)的新醫(yī)改作出何種貢獻(xiàn)，還有待實(shí)踐的檢驗(yàn)。

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