【血透室】?jī)?nèi)瘺護(hù)理

       血液透析是目前慢性腎衰竭的主要治療措施之一，建立良好的血管通路是長(zhǎng)期維持性血透得以順利實(shí)施的首要條件，對(duì)透析效果和患者長(zhǎng)期存活有著重要影響。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是一種血管吻合的小手術(shù),將前臂靠近手腕部位的動(dòng)脈和鄰近的靜脈作一縫合,使吻合后的靜脈中流動(dòng)著動(dòng)脈血,形成一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

    術(shù)前護(hù)理 ：（1）保護(hù)好造瘺側(cè)的肢體皮膚的完整與清潔，保護(hù)好擬造瘺側(cè)肢體的血管，避免輸液及直接動(dòng)靜脈穿刺。（2） 向患者說(shuō)明做內(nèi)瘺的必要性，促進(jìn)患者與患者之間的交流消除其緊張和恐懼心理，以取得患者的配合。（3）檢查撓動(dòng)脈搏動(dòng)情況和頭靜脈充盈情況以及尺動(dòng)脈的供血情況，防止撓動(dòng)脈結(jié)扎后尺動(dòng)脈血流不暢，手臂供血不足引起壞死。  

    術(shù)後護(hù)理： 1.術(shù)後術(shù)側(cè)肢體抬高制動(dòng)，保持局部輔料清潔乾燥，注意觀察局部有無(wú)出血，滲血，以及血管雜音是否清晰，如有異常幾時(shí)給予擴(kuò)管、抗凝治療。 2.衣袖要松大，注意造瘻部位皮膚清潔，預(yù)防感染。3.注意對(duì)內(nèi)瘻側(cè)手的保護(hù)，防止受傷。4.內(nèi)瘻僅供透析用，術(shù)側(cè)上肢避免負(fù)重、提重物、測(cè)血壓，避免一切靜脈治療，佩戴飾物等等。5.內(nèi)瘻術(shù)後10天鼓勵(lì)患者做腕部活動(dòng)，反復(fù)交替進(jìn)行握拳動(dòng)作或反復(fù)擠壓握力球或間斷熱敷內(nèi)瘺以上的靜脈，促進(jìn)血管擴(kuò)張。 6.指導(dǎo)患者自己聽(tīng)血管雜音幾觀察血管震顫的強(qiáng)弱，有無(wú)疼痛，發(fā)現(xiàn)異常幾時(shí)就診。  

    透析時(shí)護(hù)理1. 內(nèi)瘺最好在術(shù)后4~6周使用。理想的內(nèi)瘺特征是靜脈充分?jǐn)U張、肥厚。同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備彈性繃帶一副，以便拔針后止血用。2.透析前應(yīng)保持手臂清潔，經(jīng)常濕熱敷，穿刺后可涂些喜療妥軟膏。冬天注意肢體保暖，以免血管受冷痙攣。3.第一次使用時(shí)應(yīng)選擇一處穿刺做動(dòng)脈血管，靜脈回路用普通靜脈。

    穿刺時(shí)要爭(zhēng)取一次成功，減少對(duì)內(nèi)瘺血管的損傷。穿刺部位的選擇要有計(jì)劃性，避免反復(fù)穿刺某一固定點(diǎn)，以防造成血管壁變硬、滲血管腔變窄，血流量下降，從而影響內(nèi)瘺使用壽命，或產(chǎn)生動(dòng)脈瘤有破裂大出血的危險(xiǎn)。常規(guī)選用繩梯式穿刺法使穿刺點(diǎn)均勻分布在血管上，使整個(gè)血管均輕度擴(kuò)張，不易產(chǎn)生狹窄。

    穿刺前選擇好穿刺部位，動(dòng)脈、靜脈穿刺均不能在吻合口及靜脈瓣附近，否則易產(chǎn)生血腫。動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口2cm以上，靜脈穿刺點(diǎn)應(yīng)距動(dòng)脈穿刺點(diǎn)8~10cm，因?yàn)閮牲c(diǎn)間距離愈近愈易發(fā)生動(dòng)脈狹窄和血流短路，可交替使用穿刺部位。

    在透析過(guò)程中經(jīng)常觀察兩穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，如有滲血可選用紗布包壓迫的方式止血，若效果不佳，則應(yīng)將針拔出重新穿刺。

    透析結(jié)束拔針后，正確壓迫止血點(diǎn)是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)，按壓不當(dāng)會(huì)造成皮下血腫，不同程度的損傷血管，直接影響下一次透析和血管內(nèi)瘺的壽命，正確的方法是將3~5cm的無(wú)菌紗布包壓于針眼處，也可先用創(chuàng)口貼貼在上面再用紗布?jí)K壓迫，壓力要適當(dāng)，以既能止血又能感到血管震顫為好，一般半小時(shí)放松，2小時(shí)取下紗布，24小時(shí)內(nèi)禁止擦洗穿刺點(diǎn)。若患者凝血時(shí)間長(zhǎng)，可適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。如果按壓不當(dāng)：過(guò)重過(guò)輕或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，都會(huì)造成皮下血腫，不同程度損傷血管，造成內(nèi)瘺閉塞。

常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

(1)血栓形成的預(yù)防及護(hù)理：血栓形成是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見(jiàn)的并發(fā)癥，其原因是反復(fù)在某個(gè)部位穿刺損傷血管壁、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺受壓、高凝狀態(tài)、低血壓或休克等，所以避免動(dòng)靜脈固定穿刺點(diǎn)，對(duì)于纖細(xì)狹窄的血管應(yīng)反復(fù)多次成功的穿刺，可促進(jìn)血管擴(kuò)張，增加血流量，避免動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手臂負(fù)荷過(guò)重、藥物刺激損傷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，如高滲溶液等處理；以預(yù)防為主，一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，應(yīng)盡快與醫(yī)生聯(lián)系，盡早作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺修復(fù)術(shù)，出現(xiàn)血腫或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄等可用喜療妥外敷及理療處理。

(2)出血的預(yù)防及護(hù)理：盡量等動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟后使用，避免穿刺失敗引起血腫。透析結(jié)束壓迫穿刺點(diǎn)止血也是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)，按壓不當(dāng)、過(guò)重或過(guò)輕都可造成皮下血腫，不同程度地?fù)p傷血管，造成下次穿刺困難或血流量不足。嚴(yán)重血腫可致周圍組織纖維化壓迫血管，造成內(nèi)瘺阻塞。我們采用針眼處放創(chuàng)可貼，外面用小紗布方塊壓迫，再用松緊帶固定，松緊適宜，1小時(shí)后可解除壓迫，創(chuàng)可貼3小時(shí)后去掉，對(duì)凝血機(jī)制差的患者，可延長(zhǎng)時(shí)間。

(3)感染的預(yù)防及護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日做好透析室的空氣、物體表面、地面的消毒，做好穿刺部位的皮膚消毒，發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有輕度發(fā)紅、局部硬結(jié)應(yīng)更換穿刺部位、并采取積極的防治措施控制感染，局部可用紅花酒精濕敷（500 ml 酒精加紅花150g），必要時(shí)全身應(yīng)用抗生素治療。

(4)病人的自我保護(hù)：告知患者配合保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的重要性，透析前要保持手臂清潔，透析后應(yīng)避免穿刺部位接觸水及手臂過(guò)度負(fù)重，以免感染與出血，衣袖應(yīng)寬松，瘺側(cè)手臂勿受壓，自我監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺吻合口有否震顫，每日至少2 次，發(fā)現(xiàn)瘺管疼痛及震顫消失即來(lái)醫(yī)院診治。有血管瘤者，可用彈性繃帶包扎加以保護(hù)，避免碰撞導(dǎo)致血管破裂出血。

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